حساب آموز آموزش کاربردی حسابداری                                                                                                       
جستجو
بخش کاربری  
خبرنامه
 
دانلود رایگان
فقط چند ثانیه تا دانلود فاصله دارید! کافی است آدرس ایمیلتان را وارد کنید و روی دکمه دانلود کلیک کنید
 
×
 
لوگو اعتماد سایت
محصولات پربازدید
مقالات ویژه پربازدید
مقالات عمومی پربازدید

دانستنی های بیمه تامین اجتماعی - از کار افتادگی

در ادامه مطالب قبلی مربوط به دانستنیهای بیمه تامین اجتماعی، چند مورد دیگر از پرسشهایی را که بیمه شدگان تامین اجتماعی درباره موضوعات گوناگون در سایت تامین اجتماعی مطرح کردهاند، برای استفاده در سایت حساب آموز ارائه میدهیم. این پرسش ها با عنوان "دانستنیهای بیمه تامین اجتماعی" در چند بخش و با موضوعات مختلف ارائه میشود. لازم به ذکر است منبع اصلی این بخش سایت سازمان تامین اجتماعی میباشد و در صورت نیاز توضیحات تکمیلی توسط همکاران ما به آنها اضافه شده است. پیشنهاد می کنیم علیرغم طولانی بودن مقاله، آن را به صورت کامل مطالعه نمایید.

 

تعریف از کار افتادگی:

به کاهش قدرت بیمه شده برای ادامه کار بر اثر حادثه یا بیماری، به نحوی که در شــغل قبلی یا شغل جدیدی که به مقتضای شرایط جدید جسمی به او واگذار میشود، نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند از کار افتادگی گفته می‎شود.

 

اگر بر اثر حادثه یا بیماری، قدرت بیمه شــده برای ادامه کار کاهش یابد، به نحوی که در شــغل قبلی یا شغل جدیدی که به مقتضای شرایط جدید جسمی به او واگذار میشود، نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند، سازمان تأمین اجتماعی وی را تحت پوشش حمایتهای خود قرار می‎دهد. حمایتها و خدمات این ســازمان، در مرحله اول متوجه بازگرداندن قدرت کار بیمه‎شــده از طریق ارائه خدمات درمانی و توانبخشــی است و اگر این اقدامات مؤثر واقع نشــود، با برقراری مســتمری ازکارافتادگی، کاهش یا قطع درآمد وی را جبران میکند.

 

انواع از کار افتادگی:

الف- از کار افتادگی کلی:
     طبق بند ١٣ ماده ٢ قانون تامین اجتماعی، ازکارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار فرد بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از ٣/١  از درآمد قبلی خود را به دست آورد .

اگر بیمه شده طبق نظر کمیسیون پزشکی 66 درصد و بیشتر از توان خود برای کار را از دست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار و یا بیماری ناشی از کار باشد و چه بر اثر حوادث و بیماریهای عادی، بیمه شده ازکارافتاده کلی شناخته میشود.

ب- از کار افتادگی جزئی:

طبق بند ١٤ ماده ٢ قانون تامین اجتماعی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال بکار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.

(اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین 33 تا 66 درصد باشــد، در صورتی که صدمه وارده به بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، وی ازکارافتاده جزئی شناخته میشود).

 

عوامل ایجاد ازکارافتادگی:

1-بیماری:

 طبق بند ٧ ماده ٢ قانون : ”‌بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار و یا هر دو مورد به صورت همزمان می شود.        
 به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد .

 

٢- حادثه:             
 طبق بند ٨ ماده ٢ قانون : ” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد .     

          
حادثه طبق ماده ٥٩ قانون بر دو نوع تقسیم شده است :

١- حادثه ناشی ازکار  ٢- حادثه غیر ناشی از کار.

در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی ، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است .

 

پرسش و پاسخ‎های مرتبط با از کار افتادگی:

بیمه شده برای شرکت در کمیسیون پزشکی چه اقداماتی را می­بایست انجام دهد؟

بیمه شده می­تواند بادر دست داشتن گواهی پزشک متخصص معالج که به صراحت حاکی از درج نوع بیماری یا عارضه، خلاصه درمانهای انجام شده ، نتیجه اقدامات تشخیصی و درمانی ، خاتمه درمان (درمان مؤثر در بهبودی ) و غیر قابل علاج بودن بیماری یا عارضه باشد به شعبه تأمین اجتماعی محل بیمه پردازی مراجعه وبا ارائه مدارک لازم  و مستندات درمانی مربوطه درخواست شرکت در کمیسیون پزشکی را ارائه نماید.

 

شعبه تأمین اجتماعی ضمن احراز هویت وبررسی وضعیت بیمه پردازی بیمه شده از لحاظ نوع بیمه ، مدت سابقه پرداخت حق بیمه ، نرخ حق بیمه ، سوابق شرکت در کمیسیونهای پزشکی و در صورت احراز شرایط قانونی، مکاتبات مورد نیاز با پزشک معالج و مراکز درمانی مربوطه صورت گرفته و در نهایت پس از تکمیل مدارک ، بیمه شده توسط شعبه به کمیسیون پزشکی معرفی می­گردد.   

 

به درخواست های کمیسیون پزشکی ، چگونه رسیدگی می شود ؟

پس از وصول پرونده در کمیسیون پزشکی :

تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی جهت حضور بیمه شده به وی اعلام خواهد گردید ، بیمه شده موظف است در روز و ساعت تعیین شده ، در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر شود.

 

کمیسیون پزشکی با توجه به مدارک و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می­ آورد مبادرت به صدور رأی مینماید. رأی کمیسیون پزشکی بدوی پس از صدور در روز برگزاری توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهدشد. در صورتیکه بیمه شده به رأی صادره معترض باشد می­تواند ظرف مدت یکماه از تاریخ ابلاغ اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم نماید. آراء کمیسیون پزشکی بدوی که جهت ادامه درمان صادر شده باشد قابل اعتراض نخواهد بود.اعتراض بیمه شده همراه مدارک لازم از طرف شعبه تأمین اجتماعی به کمیسیون پزشکی تجدید نظر ارسال می­گردد. آراء کمیسیونهای تجدید نظر قطعی و لازم الاجرا­ بوده و قابل اعتراض نمی­باشد.

 

 

برای درخواست مستمری ازکارافتادگی، چه شرایطی باید داشت؟

مستمری ازکارافتادگی یکی از تعهدات سازمان تأمین ­اجتماعی به شمار می­رود. سازمان تأمین ­اجتماعی تمامی بیمه­ شدگان تحت­ پوشش خود را بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حق­ بیمه درمقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت (غرامت مقطوع نقص عضو، ازکارافتادگی جزئی و کلی) قرار می­دهد، چنانچه بیمه­ شده ­ای بر اثر حوادث غیرناشی از کار یا بیماری عادی، آسیب ­دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیون­های پزشکی به صورت کامل از دست دهد در چارچوب قانون و یا احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار خواهد گرفت.

مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار تنها به بیمه­ شده ­ای تعلق می­گیرد که ظرف ١٠ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق ­بیمه نزد سازمان باشد و ظرف یک­سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث دارای حداقل ٩٠ روز سابقه پرداخت حق ­بیمه باشد.

بنابراین بیمه­ شدگانی که در برابر حوادث ناشی از کار دچار حادثه گردند و یا طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده شوند، پس از انجام خدمات توان­بخشی واعلام نتیجه توان­بخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون­های پزشکی مذکور در ماده ٩١ قانون تأمین ­اجتماعی توانایی خود را کلاً یا بعضاً از دست داده باشند می­توانند از مستمری ازکارافتادگی درصورت احراز شرایط قانونی بهره­مند گردند.

 

به درخواست­های مستمری ازکارافتادگی، چگونه رسیدگی می­شود؟  

بر اساس ماده ٧٠ قانون تأمین­ اجتماعی بیمه­ شده ­ای که طبق نظر پزشک معالج، توانایی خود را به صورت کامل یا جزیی از دست دهد، پس از مراجعه به شعب تأمین­ اجتماعی به کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ٩١ قانون تأمین­ اجتماعی) معرفی خواهد شد؛ این کمیسیون پس از معاینه بیمه­ شده و بررسی سوابق پزشکی وی نسبت به صدور رأی با تعیین درصد ازکارافتادگی اقدام و مراتب را به شعبه ذی­ربط اعلام می­کند تا در چارچوب مقررات و در صورت احراز شرایط قانونی، حکم برقراری مستمری برای او صادر شود.

 

اگر درصد از کارافتادگی بیمه­ شده بین ١٠ تا ٣٣ درصد باشد و بیمه ­شده بر اثر حوادث ناشی از کار، دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت. اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه­ شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین ٣٣ تا ٦٦ درصد باشد. درصورتی که صدمه وارده به بیمه­ شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، ازکارافتاده جزیی شناخته می­شود.

اگر بیمه­ شده طبق نظر کمیسیون پزشکی ٦٦ درصد یا بیشتر توان کاری خود را از دست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار باشد، چه بر اثر حوادث و بیماری­ های عادی باشد، بیمه ­شده ازکارافتاده کلی شناخته می­شود.

 

میزان مستمری ازکارافتادگی کلی چگونه محاسبه می­شود؟

وفق ماده ٧٢ قانون تأمین ­اجتماعی:

میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک ­سی­ ام ١/٣٠ مزد یا حقوق متوسط بیمه­ شده ضرب در سنوات پرداخت حق ­بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صددرصد آن بیشتر نباشد. درمورد بیمه ­شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحت­ تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد، علاوه بر آن معادل ده­ در صد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک از ٦٠ درصد تجاوز نکند، پرداخت خواهد شد.

تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تأمین­ اجتماعی:

مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه­ شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق او که به مأخذ آن حق­ بیمه دریافت گردیده ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ­ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.

 

میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی چگونه محاسبه می­شود؟

وفق ماده ٧٣ قانون تأمین ­اجتماعی: میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار عبارت است از حاصل ضرب درصد ازکارافتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ٧٢ این قانون (تأمین ­اجتماعی) تعیین می­گردد.

 

میزان غرامت مقطوع نقص عضو چگونه محاسبه می­شود؟

 طبق بند ١٧ ماده ٢ قانون تامین اجتماعی، غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به او داده می شود.

بر اساس ماده ٧٤ قانون تأمین ­اجتماعی میزان غرامت مقطوع نقص عضو عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ٧٢ این قانون ضربدر درصد ازکارافتادگی.

اگر درصد ازکارافتادگی بیمه شده بین 10 تا 33 درصد باشد و بیمه شده براثر حوادث ناشی از کار، دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت. بیماریهای عادی زیر 66 درصد از کارافتادگی، مشمول پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی و یا غرامت نقص مقطوع نخواهد بود.

 

منظور از مزد یا حقوق متوسط در تعیین مستمری ازکارافتادگی چیست؟

وفق تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تأمین ­اجتماعی، مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه­ شده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق بیمه­ شده که به مأخذ آن حق­ بیمه دریافت گردیده، ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ­ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.

 

چه مدارکی برای برقراری مستمری ازکارافتادگی لازم است؟

-  نظریه کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدید نظر

-  تصویر شناسنامه بیمه­ شده و افراد تحت­ تکفل

-  تصویر کارت ملی بیمه­ شده و افراد تحت ­تکفل

-  تصویر سند ازدواج (عقد دائم)

 

ملاک و مبنای قانونی تعیین تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی به عنوان تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی چیست؟ لطفاً شماره و تاریخ قانون یا مصوبه یا بخشنامه و... را دقیقاً و با جزئیات بیان فرمایید.

تاریخ برقراری زمانی است که امکان بررسی تحقق ، تعیین میزان کارافتادگی و احراز شرایط برقراری مستمری از کار افتادگی فراهم می گردد. لذا با تشکیل کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ٩١ قانون تامین اجتماعی) و صدور نظریه اعضای کمیسیون مذکور شرایط فوق مهیا می گردد. بنابراین تاریخ تشخیص ازکارافتادگی در کمیسیون پزشکی به عنوان تاریخ برقراری مستمری لحاظ می گردد.

 

1395/05/26

 

مطالب پیشنهادی مرتبط:

دانستنی های بیمه تامین اجتماعی - حق بیمه و افراد تحت تکفل

آموزش ارسال لیست بیمه تامین اجتماعی و پرداخت آن

روش مشاهده سابقه تامین اجتماعی و مطالب مرتبط با آن

قرارداد کار و شرایط و ضوابط آن

 

دانلودهای رایگان مرتبط با مطلب فوق:

متن کامل قانون کار ایران

کتاب قانون تامین اجتماعی و آئین نامه های آن 

 

 

تعداد بازدید :  519


نظرات

این پست تا الان بدون نظر است