از کار افتادگی
از کار افتادگی چیست؟
از کار افتادگی به کاهش قدرت بیمه شده برای ادامه کار بر اثر حادثه یا بیماری، به نحوی که در شــغل قبلی یا شغل جدیدی که به مقتضای شرایط جدید جسمی به او واگذار میشود، نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند گفته میشود.
اگر بر اثر حادثه یا بیماری، قدرت بیمه شــده برای ادامه کار کاهش یابد، به نحوی که در شــغل قبلی یا شغل جدیدی که به مقتضای شرایط جدید جسمی به او واگذار میشود، نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند، سازمان تأمین اجتماعی وی را تحت پوشش حمایتهای خود قرار میدهد. حمایتها و خدمات این ســازمان، در مرحله اول متوجه بازگرداندن قدرت کار بیمهشــده از طریق ارائه خدمات درمانی و توانبخشــی است و اگر این اقدامات مؤثر واقع نشــود، با برقراری مســتمری ازکارافتادگی، کاهش یا قطع درآمد وی را جبران میکند.
انواع از کار افتادگی:
الف- از کار افتادگی کلی:
طبق بند ١٣ ماده ٢ قانون تامین اجتماعی، ازکارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار فرد بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد .
اگر بیمه شده طبق نظر کمیسیون پزشکی 66 درصد و بیشتر از توان خود برای کار را از دست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار و یا بیماری ناشی از کار باشد و چه بر اثر حوادث و بیماریهای عادی، بیمه شده ازکارافتاده کلی شناخته میشود.
ب- از کار افتادگی جزئی:
طبق بند ١٤ ماده ٢ قانون تامین اجتماعی از کار افتادگی جزئی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال بکار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.
(اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین 33 تا 66 درصد باشــد، در صورتی که صدمه وارده به بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، وی ازکارافتاده جزئی شناخته میشود).
موارد و بیماریهایی که شامل از کار افتادگی میشود:
1-بیماری:
طبق بند ٧ ماده ٢ قانون تامین اجتماعی: ”بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار و یا هر دو مورد به صورت همزمان می شود. به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد .
٢– حادثه:
طبق بند ٨ ماده ٢ قانون : ” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد .
حادثه طبق ماده ٥٩ قانون بر دو نوع تقسیم شده است :
١- حادثه ناشی ازکار ٢- حادثه غیر ناشی از کار.
در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی ، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است .
پرسش و پاسخهای مرتبط با از کار افتادگی:
در ادامه مقاله، چند مورد از پرسشهایی را که بیمه شدگان تامین اجتماعی درباره موضوعات گوناگون در سایت تامین اجتماعی مطرح کردهاند، برای استفاده در سایت حساب آموز ارائه میدهیم. این پرسش ها با عنوان “دانستنیهای بیمه تامین اجتماعی” در چند بخش و با موضوعات مختلف ارائه میشود. همانگونه که عنوان شد منبع اصلی این بخش سایت سازمان تامین اجتماعی میباشد و در صورت نیاز توضیحات تکمیلی توسط همکاران ما به آنها اضافه شده است. پیشنهاد می کنیم علیرغم طولانی بودن مطالب، آن را به صورت کامل مطالعه نمایید.
بیمه شده برای شرکت در کمیسیون پزشکی چه اقداماتی را میبایست انجام دهد؟
بیمه شده میتواند بادر دست داشتن گواهی پزشک متخصص معالج که به صراحت حاکی از درج نوع بیماری یا عارضه، خلاصه درمانهای انجام شده ، نتیجه اقدامات تشخیصی و درمانی ، خاتمه درمان (درمان مؤثر در بهبودی ) و غیر قابل علاج بودن بیماری یا عارضه باشد به شعبه تأمین اجتماعی محل بیمه پردازی مراجعه وبا ارائه مدارک لازم و مستندات درمانی مربوطه درخواست شرکت در کمیسیون پزشکی از کار افتادگی را ارائه نماید.
شعبه تأمین اجتماعی ضمن احراز هویت وبررسی وضعیت بیمه پردازی بیمه شده از لحاظ نوع بیمه ، مدت سابقه پرداخت حق بیمه ، نرخ حق بیمه ، سوابق شرکت در کمیسیونهای پزشکی و در صورت احراز شرایط قانونی، مکاتبات مورد نیاز با پزشک معالج و مراکز درمانی مربوطه صورت گرفته و در نهایت پس از تکمیل مدارک ، بیمه شده توسط شعبه به کمیسیون پزشکی معرفی میگردد.
به درخواست های کمیسیون پزشکی ، چگونه رسیدگی می شود ؟
پس از وصول پرونده در کمیسیون پزشکی :
تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی جهت حضور بیمه شده به وی اعلام خواهد گردید ، بیمه شده موظف است در روز و ساعت تعیین شده ، در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر شود.
کمیسیون پزشکی با توجه به مدارک و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می آورد مبادرت به صدور رأی مینماید. رأی کمیسیون پزشکی بدوی پس از صدور در روز برگزاری توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهدشد. در صورتیکه بیمه شده به رأی صادره معترض باشد میتواند ظرف مدت یکماه از تاریخ ابلاغ اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم نماید. آراء کمیسیون پزشکی بدوی که جهت ادامه درمان صادر شده باشد قابل اعتراض نخواهد بود.اعتراض بیمه شده همراه مدارک لازم از طرف شعبه تأمین اجتماعی به کمیسیون پزشکی تجدید نظر ارسال میگردد. آراء کمیسیونهای تجدید نظر قطعی و لازم الاجرا بوده و قابل اعتراض نمیباشد.
برای درخواست مستمری ازکارافتادگی، چه شرایطی باید داشت؟
مستمری ازکارافتادگی یکی از تعهدات سازمان تأمین اجتماعی به شمار میرود. سازمان تأمین اجتماعی تمامی بیمه شدگان تحت پوشش خود را بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حق بیمه درمقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت (غرامت مقطوع نقص عضو، ازکارافتادگی جزئی و کلی) قرار میدهد، چنانچه بیمه شده ای بر اثر حوادث غیرناشی از کار یا بیماری عادی، آسیب دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیونهای پزشکی به صورت کامل از دست دهد در چارچوب قانون و یا احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار خواهد گرفت.
مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار تنها به بیمه شده ای تعلق میگیرد که ظرف ١٠ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق بیمه نزد سازمان باشد و ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث دارای حداقل ٩٠ روز سابقه پرداخت حق بیمه باشد.
بنابراین بیمه شدگانی که در برابر حوادث ناشی از کار دچار حادثه گردند و یا طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی واعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیونهای پزشکی مذکور در ماده ٩١ قانون تأمین اجتماعی توانایی خود را کلاً یا بعضاً از دست داده باشند میتوانند از مستمری ازکارافتادگی درصورت احراز شرایط قانونی بهرهمند گردند.
به درخواستهای مستمری ازکارافتادگی، چگونه رسیدگی میشود؟
بر اساس ماده ٧٠ قانون تأمین اجتماعی بیمه شده ای که طبق نظر پزشک معالج، توانایی خود را به صورت کامل یا جزیی از دست دهد، پس از مراجعه به شعب تأمین اجتماعی به کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ٩١ قانون تأمین اجتماعی) معرفی خواهد شد؛ این کمیسیون پس از معاینه بیمه شده و بررسی سوابق پزشکی وی نسبت به صدور رأی با تعیین درصد ازکارافتادگی اقدام و مراتب را به شعبه ذیربط اعلام میکند تا در چارچوب مقررات و در صورت احراز شرایط قانونی، حکم برقراری مستمری برای او صادر شود.
اگر درصد از کارافتادگی بیمه شده بین ١٠ تا ٣٣ درصد باشد و بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار، دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت. اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین ٣٣ تا ٦٦ درصد باشد. درصورتی که صدمه وارده به بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، ازکارافتاده جزیی شناخته میشود.
اگر بیمه شده طبق نظر کمیسیون پزشکی ٦٦ درصد یا بیشتر توان کاری خود را از دست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار باشد، چه بر اثر حوادث و بیماری های عادی باشد، بیمه شده ازکارافتاده کلی شناخته میشود.
میزان مستمری ازکارافتادگی کلی چگونه محاسبه میشود؟
وفق ماده ٧٢ قانون تأمین اجتماعی:
میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی ام ١/٣٠ مزد یا حقوق متوسط بیمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صددرصد آن بیشتر نباشد. درمورد بیمه شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحت تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد، علاوه بر آن معادل ده در صد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک از ٦٠ درصد تجاوز نکند، پرداخت خواهد شد.
تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تأمین اجتماعی:
مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق او که به مأخذ آن حق بیمه دریافت گردیده ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.
میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی چگونه محاسبه میشود؟
وفق ماده ٧٣ قانون تأمین اجتماعی: میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار عبارت است از حاصل ضرب درصد ازکارافتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ٧٢ این قانون (تأمین اجتماعی) تعیین میگردد.
میزان غرامت مقطوع نقص عضو چگونه محاسبه میشود؟
طبق بند ١٧ ماده ٢ قانون تامین اجتماعی، غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به او داده می شود.
بر اساس ماده ٧٤ قانون تأمین اجتماعی میزان غرامت مقطوع نقص عضو عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ٧٢ این قانون ضربدر درصد ازکارافتادگی.
اگر درصد ازکارافتادگی بیمه شده بین 10 تا 33 درصد باشد و بیمه شده براثر حوادث ناشی از کار، دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت. بیماریهای عادی زیر 66 درصد از کارافتادگی، مشمول پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی و یا غرامت نقص مقطوع نخواهد بود.
منظور از مزد یا حقوق متوسط در تعیین مستمری ازکارافتادگی چیست؟
وفق تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تأمین اجتماعی، مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت گردیده، ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.
چه مدارکی برای برقراری مستمری ازکارافتادگی لازم است؟
– نظریه کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدید نظر
– تصویر شناسنامه بیمه شده و افراد تحت تکفل
– تصویر کارت ملی بیمه شده و افراد تحت تکفل
– تصویر سند ازدواج (عقد دائم)
ملاک و مبنای قانونی تعیین تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی به عنوان تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی چیست؟ لطفاً شماره و تاریخ قانون یا مصوبه یا بخشنامه و… را دقیقاً و با جزئیات بیان فرمایید.
تاریخ برقراری زمانی است که امکان بررسی تحقق ، تعیین میزان کارافتادگی و احراز شرایط برقراری مستمری از کار افتادگی فراهم می گردد. لذا با تشکیل کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ٩١ قانون تامین اجتماعی) و صدور نظریه اعضای کمیسیون مذکور شرایط فوق مهیا می گردد. بنابراین تاریخ تشخیص ازکارافتادگی در کمیسیون پزشکی به عنوان تاریخ برقراری مستمری لحاظ می گردد.